脚趾移手指再造大拇指

　　首例足趾移植手拇指修饰性再造在港湾医院手外科成功完成

　　近日，港湾医院首例拇指再造手术患者已康复出院，再造拇指功能恢复良好。该手术的成功开展充分展现出港湾医院的整体实力以及重点科室——创伤外科的坚强技术力量。

　　机器故障 小伙半截拇指“粉身碎骨”

　　“快点，机器故障了，有人受伤，把厂医叫来。”机器轰隆的车间突然传来了喊叫声，一个右手满是鲜血的年轻男子被众人扶出了工厂。

　　2011年1月19号这一天，对方严(化名)来说是个让他永远也忘不了的日子。那天，如同往常一样，早上八点钟，他准时来到了车间。熟悉的机器，同样的工作，只是方严没想到，意外竟然悄悄来了。

　　由于机器突然间卡了一下，方严的手来不及缩回去，结果机器砸到了他的大拇指，顿时鲜血直流，血肉模糊的半截拇指被旋转的机器飞快地卷走了，于是便出现了开头的那一幕。

　　厂医稍作简单包扎后，方严被众人送到了港湾医院。虽然在这间电子厂已经有几个月的时间了，对这里的机器方严也已经不陌生了。但这仍然是一件危险的工作，因为这里的机器能把塑料粒砸成片状，可以想象得出，被这样的机器砸到是多么恐怖的一件事，人体的任何部位都会“粉身碎骨”。

　　断指不再 医生“就地取材”

　　拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作，约占手功能的40%。拇指的缺损，将严重影响手的功能，影响患者的生活质量，还会使患者产生自卑心理。因此，拇指伤残后，如何再造拇指，恢复功能，是手外科的重要课题。

　　针对方严的情况，在手术之前，骨外科专家张义生主任带领他的外科团队进行了一次详细的术前讨论，以做好充分的术前准备。方严的左拇指近节指骨至远端缺损，也就是缺损了一半的拇指，属于III度缺损。经过医生们的讨论后，决定采用游离左拇指甲皮瓣和第二趾骨复合拇指再造术，通俗地说就是采用左脚拇指的皮肉，加上第二脚趾的趾骨来再造新的半截拇指。

　　该手术是在我国著名手外科专家杨东岳首创的游离移植第二足趾再造拇指术的原理基础上，用游离趾甲皮瓣加髂骨移植来再造拇指，这样相比较之下能获得外形更为良好的拇指。

　　“妙手生花” 足趾变拇指

　　1月24日早上9点，方严被推进了手术室，进行全身麻醉后，手术正式开始。

　　主治医师胡明介绍道，一般情况下，拇指再造手术会选择同一侧足部的脚趾，因为有利于捏持物体有良好感觉。作为手术的主刀医生，他主张手部与足部的手术同时进行。

　　首先进行的是拇指伤口的清洗，并用尺子精确所要移植的长度，并画下标记线。手部受区准备好后，医生从拇趾趾尖中线外侧一点建立切口，离趾甲边缘约3 mm，并与之平行，游离甲瓣并切取保留第二趾骨和其屈伸肌腱，依次游离“足背动脉——蹠背动脉——趾动脉——大隐动脉——趾背静脉、足部拇指腓侧动脉和第二足趾胫侧动脉”。静脉问题是远端拇指再造的技术难点。趾背静脉存在很多的变异，很多患者趾背静脉管径细小，过度的分离容易损伤，同时增加静脉栓塞的危险。因此在进行这些步骤时，医生们都特别小心。

　　胡医生表示，血管的处理是关系手术顺利程度和成败的关键。像方严这种III型跖背动脉患者，为减少足部影响，一般不采用劈开跖骨间横韧带的方法，而是采用切取足背动脉或静脉移植的方法，这种方法相对安全。并且采用改良的拇甲皮瓣再造拇指术具有以下优点：手术损伤甲床的可能性减小;充分利用原来在关闭供足创面需要切除的拇趾末节趾骨的远侧部分与自体指骨或髂骨连接，使指骨或髂骨床不易发生骨质吸收;由于甲床与远侧趾骨没有剥离，故再造拇指的指甲较稳定。

　　游离部分结束后，由李医生进行足部拇指与第二足趾的合并工作。由胡医生和林医生进行手部血管、神经吻合等工作。由于方严在受伤的时候，拇指的肌腱也被机器扯走了，因此医生还要在他的无名指上取出一个屈肌腱。据了解，除了拇指外，每个手指都有两个屈肌腱。

　　9个小时后，手术顺利结束，方严被送回了病房。

　　在成语字典中，移花接木的意思是指把一种花木的枝条或嫩芽嫁接在另一种花木上，比喻暗中用手段更换人或事物来欺骗别人。但在这场拇指再造的手术里，“移花接木”变为了褒义词，充分了体现了港湾创伤外科的精湛技术。

　　严谨护理 烤灯全程呵护

　　对于拇指再造的患者来说，血液循环是否通畅是个关键因素。由于拇甲瓣游离拇指比第二足趾游离移植更易受到损伤，血液循环危象的发生率高达38.5%，因此护理人员在遵照医生的指示下制定了详细的护理计划，以提高再造拇指的成活率。

　　刚被送到病房后，医生将方严抬高，让他的肘部呈135度角，这样有利于静脉回流和局部消肿。护士用治疗巾固定方严的左手，防止他不自觉活动肢体，影响局部血液循环。另外，用两盏60W的烤灯照射再植手指和脚趾，灯距大概为50 cm，以保持局部温度恒定，避免血管收缩而影响血液循环。据医生介绍，拇指的烤灯将持续用到拆线为止。

　　室温维持在25 ℃左右。以利患者指末梢血管扩张，并告知患者，断指再植术后应绝对卧床2周，病室内应禁止吸烟。

　　手术结束过了4个小时后，方严的再造的拇指开始通血。每隔半个小时，就有护士进来查看他的拇指。密切观察手指的皮温、颜色，以及充盈状态和肿胀程度。看着护士们进出这么频繁，方严开始有些担心。“我以为我的手指太严重了，恢复不好，所以护士们老是过来看。”方严告诉笔者当时心里的担忧。不过，很快他就消除了这些疑虑。因为护士看到他情绪低落，询问后便给方严解答他心中的疑惑。

　　原来对于拇指再造的患者来说，血液循环是否正常非常关键。每隔一个小时查看一次可以通过皮肤颜色、皮温来判断新移植拇指的运行情况。因此在手术后的48小时里非常关键，特别是前几个小时，直接关系到再植手指是否成功。并且血管痉挛、栓塞、伤口感染这三种情况是导致手术失败的严重并发症，所以，必须严格准时按治疗计划实施“三抗”治疗，即抗痉挛、抗栓塞、抗感染。所以护士们才会频繁地进去病房查看方严再植拇指以及新脚趾的情况。

　　方严听完后，心中的石头终于落地，他想着还是积极配合医生和护士的工作，听医生的话，保持愉快的心情，这样有利于康复。

　　灵活的拇指 魔术般神奇

　　断指再植成活不等于再植成功，使再植成活的断指获得正常或接近正常的功能才是再植的目的，因此手指功能锻炼也十分关键。

　　按照治疗计划，在手术后的第三周护理人员开始对方严的再植指进行功能锻炼。让再植手指做主动伸屈，以防止关节僵直及肌腱粘连。锻炼的幅度由小到大，次数由少到多。对已行理想内固定的骨折部位做轻度的被动活动。

　　等指骨连接，克氏针拔除后，方严左拇指的功能锻炼逐渐增大，每天大概3到5次，每次10到20分钟，并且还要进行伤手做捏、握、抓的锻炼。

　　三个星期后，方严的拇指已经可以灵活地转动了。他的脚掌也渐渐适应了只有四个脚趾的情况，正常的走路已经没有问题了。

　　“你看我的新拇指，不仔细看还发现不了秘密呢。”出院的前天，方严灵活地转动着拇指给表哥看。

　　对于方严的再植拇指，张主任表示恢复情况比较好，有良好的关节活动和稳定性;有合适的长度，能保证和其他手指良好的对合;有良好的感觉，没有疼痛;外形美观，指甲外形接近正常。另外张主任还介绍道，甲瓣移植拇指再造术保留了趾底负重区的正常皮肤，皮肤耐磨性大大提高。另外手术保留了趾底皮瓣胫侧的趾神经血管束，皮瓣感觉和血供大大改善，降低了皮瓣坏死的几率。

　　游离左拇指甲皮瓣和第二趾骨复合拇指再造术的成功，标志着港湾医院在游离足趾移植拇指再造领域达到了国内领先水平。